Cómo apelar una decisión del Mercado de Salud

Cuando usted no está de acuerdo con una decisión tomada por el Mercado de Seguros de Salud, usted puede manifestar su inconformidad mediante una acción que se denomina apelación.

Mediante una apelación usted puede solicitar que el Mercado de Salud revise una decisión que ha tomado respecto a su cobertura de salud y con la que usted no está de acuerdo y lograr que ésta sea modificada o corregida.

Por lo general usted dispondrá de 90 días a partir de la fecha de su aviso de elegibilidad para presentar la apelación ante el Mercado. Sin embargo es recomendable que se asesore para su caso particular y así evitar inconvenientes.

Cómo presentar una apelación ante el Mercado de Salud

Usted puede presentar una apelación de una decisión ante el Mercado de Salud de dos formas, sin que haya ninguna diferencia en el efecto que pueden producir:

• Utilizando el Formulario de Solicitud de Apelación de Elegibilidad del Mercado que este documento puede ser rellenado, firmado y enviado en línea.

Es importante que su formulario de apelación sea firmado por todos los integrantes contribuyentes y debe incluir copias de los documentos que usted considera que servirán de soporte para su solicitud.

• Usted puede descargar el formulario mencionado, imprimirlo, diligenciarlo y enviarlo, o bien, escribir una carta donde incluya su nombre, dirección y el motivo de su apelación. 

Tenga en cuenta que si la apelación es, por ejemplo, a nombre de un niño, deberá incluir su nombre también.

Incluya copias de los documentos que respaldan su solicitud, nunca originales de los mismos y envíelos junto con su carta o formulario impreso al Mercado.

Qué decisiones se pueden apelar ante el Mercado

Existen determinados asuntos que podrá apelar ante el Mercado. El Centro de Apelaciones del Mercado podría evaluar los siguientes:

• Cuando usted no es elegible para pagos anticipados del crédito fiscal para la prima.
• Cuando es elegible para los pagos anticipados pero la cantidad es incorrecta.
• Cuando no es elegible para para un Periodo Especial de Inscripción.
• Cuando no es elegible para adquirir un plan del Mercado o se determina que no puede elegir un plan catastrófico.

En algunos estados usted también puede apelar una negación de elegibilidad para Medicaid o CHIP.

Cuáles no se pueden apelar ante el Mercado

Algunos temas particulares no serán competencia del Mercado, por lo cual podrá no ser aceptada su apelación.

• No está conforme con la fecha en que el Mercado finalizó su cobertura.
• No fueron aplicados sus créditos fiscales para la prima correctamente por su compañía aseguradora.
• Cuando quiere cambiar la información de su solicitud del Mercado.
• Cuando cree que su aseguradora debe reembolsarle.
• Cuando desea finalizar su plan médico con anterioridad a la fecha establecida.
• Cuando su plan se niega a pagar un reclamo que usted considera que debería estar cubierto.

¿Puede continuar la cobertura mientras se resuelve la apelación? 

Dependiendo de los motivos de su apelación, existe la posibilidad de mantener su elegibilidad actual para la cobertura del Mercado, así como los créditos fiscales para las primas o la reducción de los costos compartidos mientras se resuelve su apelación.

En caso de que su apelación determinara, por ejemplo, que usted no es elegible para recibir todo el crédito fiscal para la prima que recibió durante la apelación, es posible que deba pagar parte o la totalidad de la diferencia en su declaración de impuestos federales.

¿Cómo funciona el proceso de apelación?

Inicialmente usted recibirá un aviso donde le será informado que el Centro de Apelaciones del Mercado ha recibido su solicitud. Esto generalmente le será enviado entre los 7 y los 10 días luego de recibida su solicitud.

Si su solicitud es aceptada, pasará al proceso de revisión. El tiempo general en que deberá darse una respuesta es de 90 días a partir de la fecha en que fue recibida su apelación y será enviada por correo.

En caso de que el Centro de Apelaciones del Mercado resuelva su apelación de manera informal, le será notificado mediante un Aviso de resolución Informal. En este se le informará además cómo solicitar una audiencia si no está de acuerdo con la decisión.

Le recomendamos guardar siempre copias de todos los formularios, documentos y avisos relacionados con su apelación. Pueden ser de ayuda en un momento determinado.

¿Qué pasa cuando la apelación ante el Mercado es resuelta?

Cuando reciba la decisión final del Centro de Apelaciones del Mercado sobre su elegibilidad, es posible que se presenten algunos cambios, según sea el caso particular.

Por ejemplo, si su solicitud estaba relacionada con la elegibilidad para la cobertura, la decisión final le indicará si califica para comprar un plan del Mercado.

La carta que recibirá le indicará cuál fue el proceso llevado a cabo por el Centro de Apelaciones para tomar la decisión y cuáles serán los pasos a seguir.

¿Qué son las Apelaciones Aceleradas?

En algunos casos, los tiempos de espera para la resolución de una apelación, que normalmente son 90 días, puede ser mucho si usted requiere de una respuesta urgente. Para esto usted puede solicitar una apelación acelerada.

La apelación acelerada es ideal cuando usted considera que la espera puede poner en riesgo su vida, su salud o bien, su capacidad para obtener, mantener o recuperar sus capacidades.

Si utiliza el formulario de apelación puede marcar la casilla “Sí, necesito acelerar mi apelación”. En caso de que elija enviar una carta debe asegurarse de solicitar la apelación acelerada de manera clara.

La solicitud deberá informar los motivos por los que requiere una apelación acelerada para que esta pueda procesarse lo antes posible.

En caso de que aún tenga dudas sobre el funcionamiento de su seguro médico o requiera mayor información o asesoría no dude en contactarse con nosotros al (786) 306 0634. Nosotros podemos ayudarlo.